...................................
	(miejscowość, data)
ZGŁOSZENIE
do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez ....................
Na podstawie art. 168 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59) zgłaszam:
1. Nazwa szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
2. Adres szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
(adres wraz z kodem pocztowym lub siedziba, telefon, e-mail, strona internetowa)
3. Dodatkowe miejsca prowadzenia zajęć:
.......................................................................................................................................................
(w przypadku gdy zajęcia prowadzone są również w innych miejscach niż wymienione w pkt. 2)
4. Osoba prowadząca szkołę lub placówkę:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej lub nazwa w przypadku osoby prawnej)
5. Adres osoby prowadzącej szkołę lub placówkę:
.......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba wraz z adresem w przypadku osoby prawnej, telefon, e-mail, strona internetowa)
6. Typ i rodzaj szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
(typ i rodzaj szkoły lub placówki określony zgodnie z treścią art. 2 i 18 ust. 1 u.p.o., wskazanie systemu kształcenia - stacjonarny lub zaoczny)
7. Nazwy zawodów lub profile zawodowe w jakich szkoła będzie kształcić (w przypadku szkół zawodowych):
.......................................................................................................................................................
(nazwy zawodów, w jakich szkoła będzie kształcić, zgodne z nazwami zawodów występującymi w klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego, o której mowa w art. 46 ust. 1 u.p.o., lub klasyfikacji zawodów i specjalności ustalanej na potrzeby rynku pracy przez ministra właściwego do spraw pracy)
8. Data rozpoczęcia funkcjonowania szkoły lub placówki:
.......................................................................................................................................................
9. Szkoła ubiega się o nadanie uprawnień szkoły publicznej z dniem rozpoczęcia działalności:
.......................................................................................................................................................
(wskazanie - tak lub nie)
................................................
(podpis osoby prowadzącej)
Załączniki do zgłoszenia:
-	statut szkoły lub placówki (opracowany zgodnie z art. 172 ust. 2 u.p.o.)
-	dane dotyczące kwalifikacji pracowników pedagogicznych i dyrektora, przewidzianych do zatrudnienia w szkole lub placówce,
-	informacja osoby prowadzącej o zapewnieniu warunków lokalowych umożliwiających prowadzenie zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, możliwości realizacji praktycznej nauki zawodu (w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe), oraz zapewniających bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy (spełniające wymagania określone w przepisach w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach, przepisach o ochronie środowiska, przepisach o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przepisach techniczno-budowlanych i przepisach o ochronie przeciwpożarowej,
-	opinie dot. bezpieczeństwa i higieny w szkole lub placówce (Sanepid, Straż Pożarna)
-	pozwolenie na użytkowanie budynku lub na zmianę sposobu użytkowania (w budynkach nieszkolnych)
-	zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 14 ust. 3 u.p.o. (w przypadku szkoły podstawowej oraz szkoły ponadpodstawowej której z dniem rozpoczęcia działalności mają być nadane uprawnienia szkoły publicznej)
-	pozytywna opinia kuratora (w przypadku szkoły podstawowej oraz szkoły ponadpodstawowej której z dniem rozpoczęcia działalności mają być nadane uprawnienia szkoły publicznej)
-	opinia ministra właściwego ds. zdrowia (w przypadku szkoły medycznej ubiegającej się o nadanie uprawnień szkoły publicznej)
-	pozytywna opinia kuratora (w przypadku młodzieżowych ośrodków 	wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych oraz specjalnych ośrodków wychowawczych dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, a także ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych) o spełnieniu wymagań, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 123 ust. 1 pkt 1 u.p.o.
-	opinia instytucji odpowiedzialnej za wskazywanie staroście ośrodka, do którego ma być skierowany nieletni, określonej w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (w przypadku niepublicznego młodzieżowego ośrodka wychowawczego), z której wynika, że istnieje zapotrzebowanie na miejsca w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych.
dane niezbędne do wpisania szkoły lub placówki do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej
-	kserokopia dowodu osobistego (w przypadku osoby fizycznej) lub aktualny odpis z KRS (w przypadku osoby prawnej)