Załącznik Nr 2
Do Zarządzenia PINB
	Nr 4/2008 z dnia 2.06.2008r.
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2016 poz. 1764 z późn.zmianami) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	 kserokopia	 pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ   dyskietka 3,5 	ٱ   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
•	 Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
•	 Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
                                                                    ......................................................................
•	 Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Dane osobowe podane we wniosku będą przetwarzane zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. z 2016 poz. 922) i Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Pszczynie zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.