DRUK nr 15

………………………………
                                                                                                                                                                     ( miejscowość i data)
……………………………………………………………………………….
                                           ( firma przedsiębiorcy)

……………………………………………………………………………….
                   ( adres zamieszkania albo siedziby przedsiębiorcy)

………………………………………………………………………………..
( nr w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej)

WNIOSEK

o  wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów

   Na podstawie art. 83a ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów dla: 

......................................................................................................................................................................... 
(adres stacji kontroli pojazdów przedsiębiorcy)

1.Jako**...............................................................................................................................................

2. Wnoszę także o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych***) 

3. Badania techniczne pojazdów będą przeprowadzane przez następujących diagnostów: 

Lp.	Imię i nazwisko zatrudnionych diagnostów	Numer uprawnienia diagnostów	
1			
2			
3			
4			
5			

OBJAŚNIENIA: 
*) Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru. 
**) Należy wpisać właściwy rodzaj stacji kontroli pojazdów: 
- okręgowa stacja kontroli pojazdów, 
- podstawowa stacja kontroli pojazdów. 
***) Należy wpisać w przypadku ubiegania się o wydanie zgody na umieszczanie w 
 pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych				               .